Friday, April 27, 2012

la discriminación y la salud mental

La mayoría de estos textos fueron escritos el año pasado. Y los textos completos al respecto se encuentran en la dirección que aparece al final de esta entrada.
Por muchas razones diferentes, por muchas motivaciones y esperanzas que han ido cambiando con el paso de los meses, es que he escrito estos textos. Por esa razón, el compendio total resulta un tanto desconcertante, ya que algunas partes más elaboradas (Que son estas principalmente) las escribí en momentos más tranquilos. Otros de los textos son mi reflejo personal de lo que fue la vivencia de una depresión. Su valor es testimonial, pero me parece que dichos textos son probablemente los mas valiosos, o por lo menos tienen una valía mayor a la de los que siguen a continuación.
En mayor o menor grado, con todas mis limitantes y con toda la subjetividad que acompaña necesariamente al intento de tratar de plasmar en palabras cualquier vivencia humana, el tratar de describir la depresión no solo es una tarea muy ardua por lo complejo que resulta el tratar de poner en palabras -y a la distancia- el horror que representa la depresión, sino que también debe añadirse otra dificultad: la depresión es un padecimiento médico que puede llevarnos al borde de la muerte. Esto es la norma en una depresión grave. Y los textos que escribí unas semanas después, cuando recuperé la suficiente lucidez como para escribir, son el intento más fiel de narrar lo que fue pasar por eso. Es solo un testimonio. Su utilidad reside en que es muy dificil, sino imposible, que una persona que no haya pasado por eso sea capaz de imaginarselo. Y en  que es un tema incómodo que pocas personas desean abordar y mucho menos relatar. Decidí hacerlo como una catarsis en el  momento en que fueron escritos, y posteriormente, decidí subirlos a este blog inicialmente con la única finalidad de que aún como un simple testimonio, pudieran serle de utilidad a alguien.
Esos textos testimoniales a los que me refiero son:
Estos son los textos más personales que he escrito en este blog. De hecho, con 2 o 3 excepciones son los únicos textos personales que contiene. Los escribí sabiendo que nunca volvería a tener tan presente esa vivencia y que unas cuantas semanas, el recuerdo de lo que acaba de pasar dejaría de tener esa intensidad y esa crudeza que caracterizan aquellos días en los cuales, aún mal, poco a poco te vas dando cuenta que ya pasó lo peor. Yo aún no los he releeído. No se si lo haré algún día.
I. EL  PRIMER OBJETIVO
II. PRESENTACION
III. EL PROBLEMA LABORAL
IV. EL MEDICO COMO PACIENTE
V. LA RESPONSABILIDAD


EL PRIMER OBJETIVO
Inicialmente, el objetivo era  escribir un libro. Un libro que espero algún día terminar. El tema central sería el estigma del paciente psiquiátrico. O dicho de otra forma y en  una acepción más amplia, la discriminación que pesa sobre los pacientes psiquiátricos y sobre los psiquiatras y la psiquiatría en general.
Aún cuando es un término fuerte, la palabra "estigma" no deja de ser una palabra que se utiliza para evitar decir otra -mucho más conocida por todos- que es discriminación.
Uno de los objetivos de ese libro sería poner un énfasis en el médico como paciente psiquiátrico, y todas las particulares y a menudo sutiles formas de discriminación que se ejercen sobre el.
Como médico residente de psiquiatría he atendido a pocos médicos. Trastornos afectivos en su mayor parte.
Recuerdo a una Doctora, con el diagnóstico de crisis de angustia que posteriormente cursó con una depresión grave por la cual fue internada. No recuerdo los pormenores de la depresión. Había sucedido unos 2 años antes de que yo la viera.
Cuando yo la ví estaba muy bien controlada con Lexapro. Eran citas espaciadas porque ya iba hacia el alta.
Aún así me contó algunas cosas que ya desde entonces -hace 2 años que la valoré- me hicieron pensar en este problema.
Cuando fue dada de alta, de regreso a su trabajo, este estaba en la cuerda floja. Y los directivos de su hospital realizaron una junta para determinar su permanencia en esa institución. El argumento que se manejó, como tiempo después ella se enteraría, fue si estaba o no capacitada para ver pacientes. Esto a pesar de varios meses de una remisión parcial, por lo demás, perfectamente esperada tomando en cuenta el diagnóstico.
Era un hospital general. Aún así, eso no exenta a estas personas de haber tomado entre sus manos el futuro de esta Doctora, quien según la historia clínica y la información que me dio, jamás había tenido ningún deterioro en su desempeño ni ninguna queja imputable a su trabajo antes de iniciar con una depresión que no solo la llevó a requerir TEC sino al borde de la muerte.
Este tipo de abusos y de juicios no son mas que en esencia discriminación. Discriminación en su variante más cruel y vulgar. Lo cual deriva a su vez de esa ignorancia absoluta que rodea a la psiquiatría y ese estigma que carga automáticamente cualquier paciente con un diagnóstico psiquiátrico. Más allá de discriminación, el poner en duda la capacidad para ver pacientes de un médico perfectamente capacitado evidencía una ignorancia absoluta del padecimiento por parte de las personas que emiten dicho juicio y un insulto para el respeto que un médico debe recibir simplemente en razón de los años de formación, los conocimientos y la experiencia que le caracterizan.
El trabajo o el futuro de un médico no deben ser tomados a la ligera. Un médico ha estudiado en promedio 7 años para titularse. Ha hecho una infinidad de guardias y en este país, con frecuencia, ha dado su servicio en comunidades remotas a cambio de una beca risible comparada al trabajo que hace -aún como médico de pregrado- y a los riesgos que se expone durante ese año.
Al final conservó su trabajo, sin tener que recurrir a otras instancias que protegen a los pacientes -de cualquier rama de la medicina- del ejercicio injustificable de la discriminación.

INTRODUCCION.

Tradicionalmente, en las sociedades humanas, y en particular al interior del seno familiar, cuando uno de los miembros del grupo cae enfermo, el resto de la familia procura por todos los medios posibles prodigarle a éste los cuidados y la protección necesarios para que pueda recobrar el estado de salud lo más pronto posible, evitando además en la medida de lo posible que la enfermedad repercuta en el futuro en la calidad de vida del enfermo, en base a secuelas remanentes.
Esto en ocasiones no se cumple en el caso de los ancianos de ciertos grupos sociales, que al verse aquejados por una enfermedad son víctimas del descuido y el abandono de sus familiares, ya que su valía se ve disminuída con la reducción en la funcionalidad propia del paso de los años y la llegada a la senectud.
Sin embargo, en el caso del enfermo que durante su enfermedad es provisto por los cuidados necesarios para su recuperación, la enfermedad es atenuada no solo por esta protección y estas medidas dirigidas a su recuperación, sino por la carga emocional que conlleva el saberse valorado por los miembros de su familia, quienes al poner en práctica estas medidas, también ponen en evidencia la importancia que el enfermo tiene para la familia y la preocupación que genera su status de enfermo en los miembros de su familia.

El enfermo sufre a consecuencia de las dolencias propias de su enfermedad, sin embargo al menos cuenta con el consuelo de saberse apreciado tanto en ese momento difícil, como en el caso de que llegara a caer en el futuro nuevamente en una enfermedad.
El ser humano es un ser social por naturaleza y necesita esos vínculos emocionales para sentirse parte de su grupo, además de que dichos vínculos muy probablemente tienen por sí mismos una alta importancia en la mejoría del enfermo y en su recuperación total.
Sin embargo, existen ciertos padecimientos que provocan un sufrimiento por partida doble, ya que no solo aquejan al paciente por medio de los síntomas propios del estado patológico, sino que no inspiran esos cuidados familiares que son la norma en casi todos los demás padecimientos médicos, y que por el contrario, conllevan la carga del rechazo, el abandono o la que es quizá la más dolorosa y dañina actitud que pueden adoptar los miembros de la familia: la indiferencia total por el sufrimiento del enfermo.
La persona aquejada por un padecimiento de esta naturaleza no solo sufre por el estado patólogico en sí, sino por todas las consecuencias negativas, el rechazo y la indiferencia de su grupo primario de apoyo, lo cual contribuye a que el enfermo no solo se sepa enfermo sino ignorado, inútil y carente de la valía necesaria para que su red primaria de apoyo se interese por su enfermedad.
Es este el caso del estigma que pesa en relación a los padecimientos psiquiátricos, alimentado por la ignorancia generalizada al respecto de de estos trastornos, así como el rechazo que frecuentemente produce la cercanía de un paciente aquejado por una enfermedad psiquiátrica. Estos padecimientos no solo provocan un intenso sufrimiento en las personas que los padecen, sino una sensación de rechazo que deriva en sentimientos de culpa y minusvalía, así como el gradual aislamiento del paciente y la pérdida consecuente de los cuidados y el apoyo que puede prodigarle su más básica red de apoyo: la familia.

EL PROBLEMA LABORAL
En base a mi muy limitada experiencia de dos años y medio como médico residente de psiquiatría, he tenido la oportunidad de observar diversos aspectos del estigma que aqueja al paciente psiquiátrico.

Uno de esos aspectos, es la inmensa gama de problemas que el paciente tiene que padecer y sortear en el ámbito laboral.

Desde mi visión como médico, he escuchado cientos de veces el testimonio de pacientes con todo tipo de diagnósticos psiquiátricos que me piden por ejemplo que no revele a sus familiares, amigos acompañantes o a su pareja el hecho de que está tomando o van a iniciar un esquema farmacológico psiquiátrico.

Una de las labores cruciales en la valoración de un paciente de primera vez es tomarse el tiempo que sea necesario para convencerlo de la inocuidad de tomar un antidepresivo, por poner un ejemplo, y de explicarle que pese a lo que ha escuchado en los medios de comunicación y de la voz de sus familiares, amigos o pareja, dichos medicamentos son inofensivos, y principalmente, no tienen ningún potencial adictivo, que es una de las ideas erroneas más extendidas al respecto.

Esta tarea debe extenderse, hasta donde sea posible, hablando también con sus familiares o simplemente con aquellas personas que constituyan su red primaria de apoyo.

En la mayoría de los casos, tras una explicación razonable, tanto el paciente como sus familiares acceden a tomar el medicamento.

Sin embargo el siguiente problema es que, como médicos, esta fuera de nuestro alcance el brindar la misma explicación a los compañeros de trabajo del paciente, o a las personas que eventualmente lo entrevistaran para conseguir un puesto laboral.

Por esta razón es algo extremadamente común que el paciente requiera de un resumen clínico por la razón que sea, y en este punto nos solicite el omitir que está tomando medicamentos psiquiátricos así como el "suavizar" los términos del diagnóstico.

Como médicos incurrimos en una falta si hacemos caso a estas peticiones, aún cuando entendamos perfectamente las razones de nuestro paciente.

He escuchado innumerables veces el testimonio de pacientes que me han dicho como, al estar siendo entrevistados para conseguir un trabajo, las personas que lo estan evaluando, propositivamente preguntan acerca de medicamentos que la persona en cuestión esté tomando.

El hecho es que en muchísimos casos, una persona perfectamente capacitada para el puesto, es descartada inmediatamente si menciona que ha padecido una depresión o un trastorno de ansiedad, o si revela el estar tomando el más inocuo antidepresivo que pueda existir.

En este punto la entrevista simplemente termina. Se le dice que se le llamara para hacerle saber del resultado de la entrevista y en la mayoría de los casos dicha llamada nunca llega.

Resulta obvio el señalar que esto no es más que otro vulgar caso de discriminación, que no se diferencia en nada a aquel jefe que despide a una mujer embarazada, o que lo hace debido a que el paciente profese una particular religión, preferencia sexual o pertenezca a un determinado sector de la población que por el motivo que sea, este marcado por prejuicios irracionales.

En este punto, nuestra labor como médicos tiene un límite, y ante esta realidad que no está en nuestras manos cambiar, lo que podemos y debemos hacer es explicarle al paciente que a pesar de estos conflictos y de esta discriminación absolutamente injustificada, debe seguir priorizando su salud y no abandonar su tratamiento.

Poniendome en la perspectiva de paciente, a pesar de saber las ventajas que esto me otorgaría, decidí escribir estos textos sin recurrir a ocultar mi identidad ni mi calidad de médico residente en la especialidad de psiquiatría.

Sin embargo, a la hora de señalar lo que yo he podido atestiguar personalmente en mis consultas en mi clínica de adscripción de primer nivel, si me parece absolutamente innecesario el señalar el menor dato referente a la ubicación de dicha clínica o a los datos personales de los médicos que me han atendido.

El no ocultar mi identidad se debe a que uno de los principales objetivos que persigo al escribir esto es señalar la existencia de un estigma muy particular que pesa sobre los médicos aquejados con un diagnóstico psiquiátrico. Médicos de todas las especialidades. Sin embargo, no es mi intención hacer una denuncia persnal por lo cual es innecesario revelar datos sobre mi clínica de primer nivel.

Hace unos meses fui diagnósticado con un trastorno de ansiedad generalizado e inicie un esquema con un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina. Posteriormente debuté con crisis de angustia. Afortunadamente, aunque solo sea por el criterio de temporalidad, no llegó al nivel de un trastorno de angustia, sin embargo, desde mi muy subjetiva visión, aún recuerdo cada segundo de la madrugada del domingo en el cual presente una crisis crisis de angustia por primera vez, y no tengo duda alguna al decir que es una de las peores experiencias que he vivido en mi vida.

En este punto, la esfera afectiva, que hasta entonces no estaba afectada, comenzó a deteriorse y terminé padeciendo un trastorno depresivo mayor grave que ameritó que se incapacitara en mis labores por mi estado de salud.

Mi psiquiatra fue el encargado de llevar mi tratamiento, el cual fue complicado, teniendo en cuenta que comencé a responder favorablemente hasta el cuarto esquema farmacológico.

Durante las primeras 4 semanas del cuadro agudo, solo salía de mi cuarto dos veces a la semana. Una para acudir a mi consulta y la segunda para cumplir con el engorroso trámite administrativo de acudir a mi clínica de primer nivel para que se me otorgara mi incapacidad semanal.

El resto de los días estuve en su mayor parte en cama. Abandoné todo tipo de actividades. Y al igual que lo sabe cualquier persona que haya padecido una depresión que sobrepasa ese nivel de severidad, esas dos salidas semanales constituan verdaderamente un esfuerzo inmenso.

Como referí, mi médico tratante era mi psiquiatra. La única razón por la cual acudía a mi clínica de primer nivel es por ese papel sin el cual dos faltas consecutivas serían sificientes -siguiendo el criterio en su forma más estricta- para mi cese como médico residente.

Antes de seguir debo decir que respeto a los médicos generales, de la misma forma que respeto a un médico especialista. Ambos hicieron lo mismo para obtener su título como médicos y no tengo encuentro ninguna razón para pensar que un médico general tiene menos valía que un médico residente o un especialista de cualquier rama de la medicina.

Este es mi testimonio y no pretendo generalizar, porque se perfectamente que existen excelentes médicos generales capaces de tratar cuadros psiquiátricos comunes y que no estigmatizan de ninguna forma a sus pacientes. No desconozco tampoco que el mal trato a los pacientes psiquiátricos no es exclusivo de los médicos en el primer nivel de atención sino que también es ejercido por médicos residentes y especialistas de otras ramas de la medicina distintas a la psiquiatría. Y que los errores en que incurren los médicos generales también son llevados a cabo por médicos especialistas.

LA SALUD MENTAL Y EL MEDICO COMO PACIENTE.
El vivir el estigma que deriva de un padecimiento psiquiátrico como la depresión, por poner un ejemplo, es particularmente doloroso.

Aunque nadie lo diga en voz alta, porque es una verdad evidente que ninguna persona debería esconder sus síntomas en su trabajo por miedo a perderlo, y que esto es igualmente válido al hablar de un médico, la realidad es que es algo que ocurre y que todos los médicos saben.

Los psiquiatras le repetimos diariamente a nuestros pacientes que la depresión no es sinónimo de debilidad, ni es la consecuencia de un error, ni es un cástigo ni el reflejo de incapacidad personal en ningún aspecto.

Sin embargo, a la hora de abordar el problema de un médico con depresión, las reglas cambian.

Aunque esa persona tenga todos los signos evidentes que en cualquiera de nuestros pacientes nos harían sospechar inmediatamente de la presencia de un trastorno afectivo o de ansiedad, frecuentemente es necesario que el cuadro llegue a la gravedad para comprender que dicho médico tiene un padecimiento que está por encima de los posibles problemas que deriven de su ausencia en el hospital.

Hablando desde la única perspectiva que puedo, que es desde la visión de un médico residente, puedo decir que es profundamente doloroso y desmotivante que nuestros superiores nos etiqueten, devaluen, desacrediten o duden de nuestra capacidad si nos vemos obligados a ausentarnos por una incapacidad médica debida a una depresión.

Esto se multiplica si no somos nuevos en nuestro ámbito laboral, y hemos trabajado por un tiempo más que suficiente para demostrar que somos perfectamente capaces de realizar lo que hacemos. O de superiores que nos retiran su confianza por la misma razón. O en aquellos casos en los cuales el cuadro ya ha sido diagnosticado como grave y se insiste en ponerlo en duda o adjudicarlo a cualquier otra causa.

El hecho de que en un intento de por sí innecesario por frenar esto, pidamos una disculpa o inclusive nos ofrezcamos a volver, a renunciar a dicha incapacidad o a seguir trabajando parcialmente durante ella, y la respuesta a esto no solo sea un regaño o amonestación sino una indiferencia absoluta, es no solo insultante sino doloroso.

El que la labor académica sea valorada de la misma forma en una persona con un padecimiento médico grave y en una persona sana es algo evidentemente absurdo.

No solo se trata de algo a todas luces aberrante. Como médicos en formación, es profundamente desmotivante y doloroso.


Mientras atravesamos una depresión esto puede hacernos dudar de nuestra capacidad porque nuestra autoestima esta evidentemente alterada. Pero también hace que toda la perspectiva de nuestro trabajo cambie.

Aunque nadie lo pronuncie en voz alta, la depresión en un médico si se percibe como un rasgo de debilidad o incapacidad profesional. No es un secreto que asi como es común que un médico con depresión tenga que llegar a un cuadro grave para conseguir una incapacidad, también es cierto que otros no corren con esa suerte y se suicidan antes de que eso suceda.


Como médicos, nos resulta obvio que no debemos emitir juicios de valor sobre nuestros pacientes, y que a la hora de abordar los sucesos que han ocurrido en su vida en los últimos meses, debemos tener presente que todo debe ser visto bajo la óptica de una persona que estuvo atravesando un padecimiento grave.

Ese beneficio frecuentemente no se le otorga a un médico con el mismo problema. En su ámbito laboral, sus propios compañeros de trabajo diseccionan su vida personal y todos sus sucesos recientes, sin tomar en cuenta un diagnótstico que ya hecho, no tiene porque seguir siendo puesto en duda. Este es un error derivado e la más mínima falta de respeto hacia un compañero de trabajo.

Esto es particularmente importante porque un punto que rara vez se menciona es que el estigma del paciente psiquiátrico no solo es un problema grave, sino que es una obligación combatirlo, de la misma forma que consideramos obvio combatir la discriminación, la homofobia o la misoginia.

El combatir ese estigma no es opcional, es algo que como médicos debemos cumplir como una obligación.

Y al abordar este problema en particular, resulta obvio que la principal responsabilidad recae en aquella persona que trata a esos pacientes y conoce más sobre el problema: los psiquiatras.

LA RESPONSABILIDAD
Creo que si el combate al estigma del paciente psiquiátrico, no comienza por derribar estos prejuicios en nuestra labor médica cotidiana, realmente no hay muchas esperanzas de que el problema sea tomado en serio y se aborde de la forma en que en mi opinión debería hacerse: Tomandolo como una prioridad de la misma magnitud que el tratamiento de nuestros pacientes.
Aceptamos como algo normal el que alguien se incapacité por un esguince cervical, que sanará en dos semanas. Sin embargo cuestionamos que se de una incapacidad por una depresión grave, un padecimiento médico potencialmente mortal. Esto lo se no solo por mi propia experiencia, sino por otros casos que he observado.
Se sigue considerando no solo a la depresión sino a todas las enfermedades psiquiátricas como enfermedades de segunda categoría y los psiquiatras permitimos que médicos generales en unidades de medicina familiar modifiquen tratamientos ya establecidos o le digan a nuestros pacientes que no necesitan tomar antidepresivos. Que solo se harán adictos y que lo único que requieren es ser positivos y echarle ganas.
Los psiquiatras tienen una responsabilidad en eso. Porque el médico, ya sea familiar o de cualquier especialidad que hace eso, está exponiendo a ese paciente de la misma forma que si se tratara de un paciente con cardiopatía isquémica al que le dijera que no necesita tomar isosorbide, que le basta con ser positivo.
Ningún médico en su sano juicio tocaría un esquema establecido por un cardiologo. Y sin embargo los psiquiatras permitimos que médicos ignorantes cuestionen nuestros tratamientos, los modifiquen o incluso suspendan.
Esto es algo grave e indistinguible del ejemplo del paciente cardiópata.
La psiquiatría no es una rama de la medicina de segunda categoría que deba ser puesta en duda, cuestionada o que tenga que probar la eficacia de sus tratamientos. Las enfermedades psiquiátricas no solamente son evidentemente una realidad, sino que cuando son graves, exponen al paciente a la muerte. Consecuentemente, aquel médico que modifica o suspende tratamientos psiquiátricos ya establecidos por un especialista está cometiendo una negligencia médica grave.
Pero ¿Como combatir esta ignorancia cuando los mismos psiquiatras no le otorgan la importancia que deben a un colega que padece depresión o algún otro padecimiento psiquiátrico? ¿Que esperanza puede haber de atacar este problema cuando se dan casos de discriminación entre los mismos psiquiatras? ¿Cuantos pacientes jamás llegaran a un psiquiatra, cursarán con un padecimeinto psiquiatrico sin tratamiento y morirán a consecuencia del estigma que pesa sobre la psiquiatría en general?



______________





1 comment:

Anonymous said...

Je l'avoue, je n'ai pas été sur le lostscriptum.blogspot.ru dans un temps long mais il a été une autre joie de voir Il est un sujet aussi important et ignoré par beaucoup, même des professionnels. Je vous remercie pour aider à rendre les gens plus conscients des enjeux possibles.